資料請求・お問い合わせ
こちらのフォームは、がん治療についての問い合わせ・資料請求フォームです。通常の診療について（発熱外来含む）や、コロナワクチンに関してのお問合せをいただいてもご返信できません。上記のお問合せについては必ずお電話でお問合せください。
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※送信して頂きました個人情報につきましては厳重に保管いたします。また、ご連絡は診療時間内にご対応をさせていただきますので、ご了承ください。完全無料です。
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- 医療相談のご予約は当院からお電話で日程のご相談をさせていただいてからの確定となりますのでご了承ください。
- 治療についての気になることや費用についてなど、お気軽にお問合せください。
- がんの種類についての項目は任意ですが、ご入力いただいた癌種についての資料を追加することがありますので、可能な限りご入力ください。また、「がんの種類」・「相談・お問い合わせ内容」がどちらも未記入の場合、資料の送付を行えない場合がございます。
- 医療相談をご希望で、日本国籍以外の方は、「相談・お問い合わせ内容」欄に国籍、在住をご記入ください。
- 資料送付は3診察日以内に、ご入力いただいた住所にご送付いたします。日本国内に限ります。1週間以上、問い合わせメールの返信、資料どちらも届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
